新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ并能破例《SGLT2处方和GLP-1受微胺类病病2HG肝炎的针灸实践简要》解读［J］. 当中华人民共和国药理学士药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学特罗斯季亚涅齐该医院

互联写作者：李舍予，系主任，硕士研究生讲师

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近几年来，磷-来进行转运蛋白2（SGLT-2）处方和大肠高血压素样肽-1（GLP-1）受微胺类作为两种新HG降糖处方，被多项大样本提高效数万人结果表明试验证实其统一于降糖作用的肾脏及心脏人身安全作用。在此背景下，BMJ出版社、国际简要订立机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐该医院一同发起者针对全球2HG肝炎病儿的《SGLT2处方和GLP-1受微胺类病病2HG肝炎的针灸实践简要》（以下通称并能破例）订立。该简要依据BMJ并能破例（BMJ Rapid-recommendation）准则规范和准则化流程，以病儿价值为简要出发点，召集来自全球十余个国家所功能障碍、消化道内、药理学士药理学、老年药理学等针灸药理学专家和步骤学家直属单位针灸疑问拟定护理意图，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证药理学证词。该简要的相对于可视化的证词和破例呈现物件为针灸实践当中的医病携手对政府缺少了显然，而这些物件和熟悉针灸的对政府方式而马罗显然对我国药理学士心理医生的2HG肝炎护理缺少一贯的设法。

1、并能破例对SGLT-2处方和GLP-1受微胺类用于的促叮嘱

本并能破例适用于针灸心理医生接诊2HG肝炎病儿时，权衡究竟启用SGLT-2处方和GLP-1受微胺类的针灸过场。在并能破例当中，这两种处方的同样不再依赖于血压或半乳糖铁离子水平，而在于曲数万人半径肾脏及大肠癌因不确定功能性，根据病儿5年左右引发肾脏、大肠癌因及生还不确定功能性完成分析，大幅度推论处方。并能破例超凸显，应该优先制做经本地的资讯验证的实现针灸必须的2HG肝炎不确定功能性分析数学模HG完成曲数万人半径不确定功能性评估（例如我国可详见China-PAR数学模HG）。而当没有适合的不确定功能性分析数学模HG或数学模HG不能不用（如China-PAR数学模HG计算相当比较简单，如无物件设法无法在病床过场运用于）时，并能破例根据针灸心理医生习惯上，订立了简化版不确定功能性分层。

无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌，且心消化道凶险各种因素较少（不极少3个）

无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌，且心消化道凶险各种因素少（3个以上）

已治疗基石肾脏病因（都有肝炎或殁当中），且无慢功能性大肠癌〔都有估算消化道小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃球蛋白消化系统数万人≥30 mg/24 h或肠胃球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢功能性大肠癌，且无肾脏病因

同时治疗肾脏病因和慢功能性大肠癌

心消化道凶险各种因素都有老年人（年纪>60岁）、男功能性、高危族群（亚裔、非洲裔和巴伦西亚裔）、肾脏或大肠癌因家族史、正在吸烟、血脂异常、血压管控不期望及血压管控不期望。其当中血脂、血压和血压管控不期望可详见如下准则：总飞龙≥5.2 mmol/L或甲状腺激素飞龙（HDL-C）6.5%为血压管控不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压管控不期望。

并能破例对于无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌的2HG肝炎病儿根据究竟极少3个心消化道病因凶险各种因素完成划分：≤3个心消化道凶险各种因素的预选趋向于于那些具有最低心消化道不确定功能性的2HG肝炎病儿，而>3个凶险各种因素的预选来得趋向于于那些心消化道不确定功能性高于最低不确定功能性，却低于心消化道病因二级持续性的病儿。

在确认老年人后，并能破例分别得出5条破例意见：

在无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌且心消化道凶险各种因素较少的2HG肝炎病儿当中，在权衡究竟加用SGLT-2处方或GLP-1受微胺类时，应该与病儿适当争辩其不确定功能性和受惠，但不原则上破例SGLT-2处方或GLP-1受微胺类（要超强破例）。

在无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌且心消化道凶险各种因素少的2HG肝炎病儿当中，应该与病儿适当争辩不确定功能性和受惠，破例权衡用于SGLT-2处方（要超强破例），而不原则上破例GLP-1受微胺类（要超强破例）。

在当中风肾脏或心脏基石病因之一（而非同时病肾脏病因或慢功能性大肠癌）的病儿当中，应该与病儿适当争辩不确定功能性和受惠，破例权衡用于SGLT-2处方或GLP-1受微胺类之一（要超强破例）。

在同时当中风肾脏及心脏基石病因的病儿当中，原则上破例SGLT-2处方（超强破例），在与病儿适当争辩不确定功能性和受惠后，也可破例权衡用于GLP-1受微胺类（要超强破例）。

当病儿必需在SGLT-2处方和GLP-1受微胺类间无论如何同样时，权衡GLP-1受微胺类的不确定功能性及受惠，都有是其给病儿所造成的用于负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1受微胺类多为每日1~2次皮射），来得趋向于于用于SGLT-2处方，但该尽快同样必须在与病儿适当争辩不确定功能性和受惠后无论如何（要超强破例）。

“超强破例”指干预（这里指两种新HG降糖处方）所产生的不确定功能性和受惠的差异功能性相当清楚，引人提醒支持处方（或不处方），在大多数可能下大多数病儿皆则会同样用于（或不用于）该干预。这时，针灸心理医生仅有必需简单参阅处方的目的、不确定功能性和受惠以及提醒事项才会。仅有当针灸心理医生见到一些特殊功能性可能，或病儿都有提出批评一些合理的顾虑时，显然不采纳该破例意见。

“要超强破例”则指干预所产生的不确定功能性和受惠并非十分清楚，其衡量准则有所不同。例如有些病儿对终末期消化道病慢功能性透析的生活状态都有不能接受，而对生还的接受程度反而来得高。同时另一些病儿则相反。这种差异功能性被叫作病儿的价值观或偏好。这时，必须针灸心理医生将处方的不确定功能性和受惠个人信息主观地获知病儿，使其在心理医生的指导下理功能性地无论如何符合自己尽快。这一处理过程被叫作医病携手对政府——心理医生在这一处理过程当中除了提醒病儿的对政府本身，一一要认真询问病儿无论如何这一对政府的理由，确保病儿无论如何的对政府适当理功能性，而非基于不适当个人信息或特殊功能性情绪。

SGLT-2 处方和 GLP-1 受微胺类针灸应该用方向上

2、针灸心理医生如何完成针灸对政府 当针灸心理医生权衡究竟在2HG肝炎病儿当中加用SGLT-2处方或GLP-1受微胺类当中的一种时——都有是当血压管控不佳，或病情再次出现转变时（如新治疗了肝炎或见到肠胃球蛋白消化系统数万人降低或eGFR降低）——针灸心理医生应该适当权衡启用这两种处方的不确定功能性和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2处方对病儿所产生的受惠都有生还、非受害功能性心肌梗死、中风（必须透析）、因当中风开刀和轻微高血压的不确定功能性降低，同时显然产生近2 kg的微质量降低。 （2）GLP-1受微胺类的受惠与SGLT-2处方相似，但对当中风开刀的人身安全较要超强，而来得显然降低非受害功能性殁当中的不确定功能性，微质量平皆降低约1.5 kg，生活质量也有一定提升。 安全功能性方面： （1）SGLT-2处方也显然造成生殖道病毒不确定功能性成倍降低，男功能性生殖道病毒通常为炎，而在女功能性为炎。 针灸心理医生应该适当评估用于该处方后引发生殖道病毒的不确定功能性，并日前无视持续性措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果引发疑似生殖道病毒的展现出，不能不忽视，应该及时到该医院就医。 （2）用于SGLT-2处方的病儿也有很小的几数万人引发肝炎抑郁症酸当中毒。 应该提醒SGLT-2处方方面的抑郁症或抑郁症酸当中毒，病儿血压通常无引人提醒升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成轻微损伤。 但应该提醒提醒病儿因胃肠道病因再次出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能权衡究竟必需暂停SGLT-2处方的用于，或适当监测血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因血压不高而排除抑郁症的显然功能性。 一旦引发血酮或肠胃酮升高，则根据可能无视必要的处理措施，保障病儿基本的碳水化合物营养。 但在权衡SGLT-2处方方面抑郁症或抑郁症酸当中毒引发不确定功能性很低，且很少造成轻微后果，因此对于大多数低不确定功能性病儿无必需降低SGLT-2处方的用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2处方显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病儿降低截肢的不确定功能性，但在本并能破例方面的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以影响针灸对政府。 （4）2HG肝炎病儿用于GLP-1受微胺类的主要顾虑为引发不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受微胺类方面胃肠道不良反应该显然通过降低进食，进而改善病儿减重和降糖的，但针灸心理医生在消除病儿对处方后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病儿生活质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病儿显然造成比肝炎本身来得大的痛苦。 （5）并能破例当中GLP-1受微胺类的破例位置略低于SGLT-2处方的 一个重要原因是由于皮射所致的用于负担。 本并能破例在平衡不确定功能性和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受微胺类完成的。 每周1次皮射则会可显著降低2HG肝炎病儿对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病儿当中不存在相对于异质功能性，具微对政府时应该在适当了解病儿的想法后一同无论如何对政府。 （6）以往研究曾提出批评GLP-1受微胺类显然与大肠腺炎、大肠腺癌、飞龙道病因和甲状腺滤泡细胞癌的不确定功能性降低有关，但这些不良事件引发数万人很低，且未被提高效数万人系统评价证实。 3、如何用于并能破例

并能破例的网页版针对针灸心理医生不仅有缺少了可视化总结物件（visual summary），还缺少了用于医病携手对政府的MATCH-IT交互物件（）。针灸心理医生在打算向病儿破例SGLT-2处方或GLP-1受微胺类时，可以通过MATCH-IT交互物件并能键入简要破例意见及其依据。这些物件直观简明，针灸心理医生用于时不须像书本传统简要一样，必须把具微的破例内容及病儿潜在的不确定功能性和受惠烂熟于心，而后再完成针灸实践。这些物件都有适合从事非肝炎专一个科的药理学士心理医生和普通内一个科心理医生。

当针灸心理医生在病床或病房接诊某一病儿时，首先确定目标老年人分类，随后取向到对应该的破例条目。针灸心理医生可以并能书本针对该病儿的破例意见，如必须完成医病携手对政府可以页面下面的证词的资讯（evidence profiles），查看用于或用于这两种处方之一所对应该计量的不确定功能性和受惠。随后的个微化权衡（individual consideration）当中都有了来得为重要实践要点（practice issue），指出针灸心理医生在用于当中的具微提醒事项和用于小即兴。如希望通过该并能破例完成医病携手对政府，还可以大幅度页面网页上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器完成简要键入。该模拟器可以键入简要全文，其当中的研究证词（research evidence）物件可以缺少完整的证词的资讯。而对政府辅助（decision aids）物件可以设法病儿来得快较难的理解其究竟启用处方所产生的不确定功能性和受惠，降低医病沟通效数万人，使在病床诊间或病房床旁实现肝炎处方的医病携手对政府成为显然。

4、如何当做半乳糖铁离子和血压管控 该并能破例和近几年来多项针灸实践简要当中所运用于的“基于曲数万人半径不确定功能性的对政府方式而”当中，半乳糖铁离子和血压监测产生的设法非常有限。在该并能破例当中，血压管控不满意仅有作为心消化道病因的凶险各种因素之一，用于划分无基石肾脏病因及慢功能性大肠癌病儿的曲数万人半径不确定功能性分类。那么，半乳糖铁离子和血压管控究竟就不重要了呢？这个疑问要从两方面问到。 一方面，半乳糖铁离子“达标”（或称超过个微化管控目标）作为肝炎病病方案同样依据的地位确实被要超强化了。半乳糖铁离子近几年来已成为肝炎管理当中最平衡反应该血压仍然管控的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病儿重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才则会利用替代站起完成针灸对政府。随着大量肝炎肾脏拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2处方和GLP-1受微胺类已有大量PIO的证词，且并没有见到半乳糖铁离子或其他管控加权对其不存在显著影响。因此，目前所运用于的“基于曲数万人半径不确定功能性”的病病意图在循证所谓相比基于半乳糖铁离子的对政府来得为可靠。如果从历史的自认当做肝炎的监测加权，从过去的肠胃糖、空腹血压到现在的半乳糖铁离子，其针灸意义皆具有阶段功能性。这些替代站起的价值本身是药理学研究根据其与PIO的方面功能性赋予的，而随着进化对药理学和生物学认识的迅速加深，这些替代加权将迅速迭代，直到PIO可以直接指导针灸对政府。针灸心理医生和病儿应该随时意识到2HG肝炎的病病目的是通过持续性心肌梗死改善病儿的生活质量，延长病儿寿命，血压管控本身仅有是一种行为，而并非2HG肝炎的病病目的。 另一方面，PIO为取向的针灸对政府现阶段可以让半乳糖铁离子退出历史舞台吗？答案显然究竟定的。本并能破例当中，仅有权衡肾脏、呼吸系统、当中风和心脏等替代站起，而并没有权衡肝炎的神经损伤、眼底损伤、肝炎方面病毒和肝炎的急功能性心肌梗死。这些肝炎心肌梗死的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO取向的证词，而在该并能破例当中无法微现。权衡肾脏病因及慢功能性大肠癌为肝炎不可忽视的病因负担来源，在根据该并能破例启用或不启用SGLT-2处方和GLP-1受微胺类后，仍必需检查半乳糖铁离子和血压管控可能，并详见其他针灸实践简要究竟启用其他降糖处方或大肠岛素。 5、其他处方提醒事项 并能破例还参阅了其他实践要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2处方时可权衡多饮水，以避免口干和持续性失水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病儿。如病儿已有消化道功能衰竭或已在接受透析则不应该继续用于SGLT-2处方。GLP-1受微胺类应该提醒在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2处方和GLP-1受微胺类单独用于皆不引起低血压，但如与其他不存在低血压不确定功能性的处方（如大肠岛素或磺脲类）联用时显然则会有低血压不确定功能性。因此，在血压达标或接近达标的2HG肝炎病儿当中启用两种处方之一，则应该提醒将有潜在低血压不确定功能性处方的剂量降低20%~50%，或转化为相对低超强度的病病。 6、总结 SGLT-2处方和GLP-1受微胺类可以有效降低2HG肝炎病儿的肾脏病因及慢功能性大肠癌不确定功能性，但也不存在潜在的不确定功能性和处方负担。针灸心理医生应该适当权衡病儿的实际可能及合理偏好，携手订立符合病儿的个功能性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2处方和GLP-1受微胺类病病2HG肝炎的针灸实践简要》BMJ并能破例为我国药理学士心理医生在针灸实践当中制做这两种处方缺少详见，并可作为医病携手对政府的辅助物件。

专家简介

李舍予，药理学博士，四川大学特罗斯季亚涅齐该医院功能障碍代谢一个科系主任，硕士研究生讲师。重庆市学术性和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐该医院当中华人民共和国循证药理学当一个中心循证评价与并能简要研究室副主任/当中华人民共和国MAGIC当一个中心可执行法律顾问，当中华肝炎研习肥胖与肝炎学组委员，重庆市持续性医研习功能障碍代谢功能性病因防控分则会副主任委员，重庆市医研习心身药理学专委则会委员，重庆市牙医协则会功能障碍代谢一个科牙医分则会秘书长，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺病因专委则会常务委员，重庆市医促则会肝炎及代谢功能性病因专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘编委，《当中华人民共和国药理学士药理学》杂志青年组编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文文摘审稿人。主持国家所自然一个科学基金、重庆市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一写作者或互联写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表研究成果数十篇，曾作为针灸主席均是由订立国际肝炎针灸实践简要。

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编辑 | 张小龙